麻醉觉醒：手术刀下的恐怖体验

如果患者在手术台上意识清醒过来，亲自经历手术过程甚至感觉到疼痛，结果会怎样呢？那种可怕的手术经历会不会带给患者精神创伤呢？电影《夺命手术》恰恰描述了患者在术中清醒的情形。主人公遭遇了罕见的麻醉觉醒状态，他在手术中无法睡着，其意识清醒，身体无法动弹，无法呐喊求救，感受着无法承受的手术之痛。手术开始后，医生的手术刀划开他的皮肤，他忍受撕心裂肺的疼痛，却无法动一下，向医生们求救。“等等，先不要开始，我还能听见你们！”医生举起手术刀的一瞬间，主人公拼命呐喊，但无论多么撕心裂肺的求救，都只有自己才能听到……

什么是麻醉觉醒？为什么会发生这种可怕的状况？

麻醉觉醒，意思是当外科手术进行全身麻痹的时候，病人的运动神经被麻痹，而意识却依旧清醒。这个时候在外人看来，病人不会对外界做出任何反应，但实际上，他的意识是清醒的。如果在这种状态下进行手术，那么每一次切割，结扎，穿刺，上药……病人都会清楚的感觉到。那么，为什么会发生麻醉觉醒呢？跟发生麻醉觉醒有关的因素复杂且多变，比如患者年龄、性别、术前病情分级，麻醉药物应用的剂量、追加时间，药物配伍等，患者的个体特点以及组织多变性相关的因素，如既往神经系统病史、手术麻醉史、中枢神经系统用药史、麻醉性镇痛药物用药史、手术类别、全麻方法等同样会有影响，这些因素在目前尚没有全面而肯定的研究结论。在由英国医疗保护协会分析的这种病例中，70%可归因于麻醉技术。

1.麻醉过浅

在严重创伤、低血容量以及心脏功能较差的病人，为了保证病人的血流动力学稳定，麻醉医师有意识的减浅麻醉。使用肌肉松弛药的患者由于已经无法动弹，使麻醉医生以为麻醉成功，也容易导致病人在术中觉醒，某种意义上，这是医源性的灾祸。而在不使用肌肉松弛药的麻醉中，病人通过动弹身体来表示，在这一阶段加深麻醉就可以抑制麻醉觉醒的发生。

2.患者麻醉药的耐量较大

某些病人的麻醉药使用量增大，虽然这些病人对麻醉药的药效动力学反应并无不同，但他们确实较其他人对麻醉药不敏感，如年轻、大量吸烟、长期酗酒、吸毒或服用苯丙胺等中枢兴奋药者，为了抑制痛觉和意识，所需的麻醉药浓度也更高。这些病人发生麻醉清醒的机率则升高。另外，肥胖病人由于也需更高的麻药浓度，也易发生麻醉觉醒。

3.仪器设备方面的原因

仪器故障或使用不当导致麻醉药输入不足，或麻醉气体挥发罐已空，也可能输液泵连接不好，这些因素都可能导致进入患者体内的麻药浓度变低。虽然现代麻醉的机械设备已很精良，但也有可能发生意外。

经历麻醉觉醒之后，会是什么状态？

麻醉清醒状态的患者，在经历了可怕的手术过程后，会有什么反应呢？有研究调查麻醉清醒的患者发现，患者常见的两个主诉是在术中能听到各种事件和有虚弱或麻痹的感觉，有些病人伴有疼痛感，包括扯拽感、缝合感、疼痛、麻痹和窒息感。病人所描述的心理感受为分离、恐慌、极度恐惧、窒息甚至是濒死感。病人尤其能回忆起有关对他们及其医疗状态不利的对话。报道最多的术后症状主要有睡眠障碍、做梦、突然出现回闪和白天焦虑。

麻醉觉醒对患者的心理所产生的长期不利影响，与患者在手术中恢复意识时所感受到的瘫痪感密切相关。为了确保手术的安全，麻醉药物中会含有停止肌肉的工作的成分（肌肉松弛药），这也是患者产生瘫痪感的原因。大部分患者的这种经历可能不会留下太久的后遗症，然而有些可能发展为创伤后精神紊乱综合征，表现为反复噩梦、焦虑、失去理智、对死亡和精神健全过于关注，以致于他们不愿谈及与讨论这些问题和症状，目前，尚不清楚为什么有些病人会发展为创伤性精神紊乱综合征。

麻醉觉醒，你会中招吗？

麻醉觉醒如此可怕，在全麻手术患者中，究竟有多大的几率会发生麻醉觉醒呢？过去，人们认为全麻术中觉醒是罕见的并发症，但随着对术中觉醒，尤其是内隐记忆的深入研究和心理学测试方法的不断发展，全麻病人麻醉觉醒的发生率有逐渐增多的趋势。麻醉觉醒在静吸复合全麻中发生率较低，这是因为吸入麻醉药对麻醉觉醒有预防作用，并随着浓度增加而加强，而以往应用的氧-普鲁卡因-哌替啶复合全麻发生率较高。麻醉觉醒的发生率在美国平均为0.2%，而心脏和产科手术可达1%以上；在国内平均为2%，心脏手术可高达6%。现在认为，麻醉觉醒并非罕见，心脏、急诊创伤、产科、支气管镜检等手术病人在术中知晓的发生率更高些。

如何证实麻醉觉醒的发生？

回到电影《夺命手术》，电影主人公在麻醉觉醒时意外听到了医生与护士们的阴谋，那么，看多了律政剧的笔者又开始操心了：主人公手术之后，可以成为这宗罪案的有力证人吗？他的诉说有无资格作为呈堂证供呢？如何证实麻醉下认知活动的存在呢？答案是，如果病人麻醉后有明确的记忆，反映在麻醉中听到，或术后回忆起不良言语和感觉，并经主管麻醉医生证实，可以确定病人在麻醉下存在记忆。目前，国际对是否麻醉觉醒通用的调查语有：“你睡着前能记住的最后一件事是什么？你醒来后能记住的第一件事是什么？这两点之间你能记住什么？你在手术中做梦了吗？关于手术最坏的事是什么？”

这种通过术后回忆和再认的测定方法称为直接测量，而对患者的内隐记忆需要心理学的间接测量。近年来，为了避免内隐记忆和外显记忆的相互“污染”，心理学界又发展出新的加工分离程序的测试方法。现有的监测设备和指标对麻醉觉醒的监测尚不理想，所以究竟能够多大程度上降低觉醒的发生率也无法去全面评价。

另外，不同于麻醉觉醒的术中唤醒，是一种对神经外科很重要的麻醉技术。在颅脑手术中，尤其是切除靠近功能区（大脑中主管某项功能的区域，如视觉、听觉、语言等）肿瘤时，为了不损伤功能区，需要在术中唤醒病人，通过与病人的沟通明确有无功能区损伤，从而进行安全的手术。麻醉药分为三种，镇静药、镇痛药、肌松药。术中唤醒时，停用镇静药，使病人神志清醒，同时保持镇痛，使病人感觉不到痛苦。由于大脑内部没有痛觉神经，所以镇痛的要求并不高。当完成沟通后，复用镇静药，由于药物作用，病人术后醒来记不起自己曾经在术中醒来的过程。

前面提及的电影《夺命手术》让我们对麻醉觉醒感同身受，相信经过医学的不断发展，能够将麻醉觉醒的发生率降得更低，能为患者减轻更多病痛。让我们相信医生，相信科学。

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